一次严重的医疗事故，为所有医护人员敲响警钟

之前就听过不少术中遗留物品在患者体内的新闻；原本觉得遗留过针或者纱布就很离谱了。但没想到，止血钳居然在一个孕妇腹中呆了15个月...

腹中疼痛15个月

最后一查才知真相

2020年6月，许昌禹州的祝女士在禹州妇幼保健院剖宫产生下一名男婴，但出月子后就发现腰很疼，不能弯腰，什么都做不了，家人误以为她是坐月子时没休息好，天天嘱咐她不要下床，要好好休息。

但随着时间一天天过去，祝女士发现腰疼不但没缓解，而且最近疼得更厉害，直不起腰，连走路都困难。今年8月份，祝女士到禹州市中医院检查后居然发现，自己身体里藏了一把15公分左右的止血钳。

据祝女士表示，她一共就做过两次剖宫产，6年前在平顶山做过一次，术后身体也没有什么问题，最近一次是去年在禹州市妇幼保健院做的。

谁来负责这把止血钳？

据悉，祝女士一共做过三次手术：

2011年曾于郑州某医院进行胃部手术；

2015年曾于平顶山市鲁山县人民医院进行剖宫产手术；

最后一次则是去年6月在禹州市妇幼保健院所做的剖宫产手术。

对于这把15公分的止血钳，祝女士和家属都怀疑是在禹州市妇幼保健院生产时被医生遗留在体内，但禹州市妇幼保健院医患办主任刘秋芳则表示，按目前祝女士的检查结果来看，并不能一口咬定祝女士腹中的止血钳是在他们医院剖宫产时遗留的。

（图片来源：见水印）

然后禹州市妇幼保健院产科主任范慧君拿出了祝女士在2020年6月份做手术时的器械使用相关记录。在记录中可以看到，手术前后的医疗器械数量没有出错。

（图片来源：见水印）

禹州市妇幼保健院认为是祝女士腹内的止血钳很可能是在平顶山市鲁山县人民医院的剖宫产时所遗留的。

但祝女士并不认同禹州市妇幼保健院的说法，表示在2015年那场剖宫产手术后，身体恢复得不错，并没有出现像现在这样的疼痛。

9月2日，祝女士找到禹州市卫健委反映情况，卫健委医政科工作人员们明确表示，这是一起重大的医疗事故，一定会一查到底，给祝女士一个满意的答复。

9月4日，祝女士在郑州人民医院顺利取出止血钳。目前，祝女士已经被转移到病房，术后状态良好。在司法鉴定机构和媒体的监督下，止血钳已被送往病理科进行检验和封存，将邀请相关专家进行鉴定，并出具完整的司法鉴定意见。

一开始看完这个新闻，是真的不敢相信，然而这就是现实中发生的，没想到止血钳这么大的东西能留在病人体内。

手术开始前会清点一次所有的器械和台上的东西，像剖宫产这种手术，清点的次数会更多，缝合子宫会清点，关腹前会清点，关腹后会清点，像止血钳也叫弯钳，总共就几把，也能遗留忘记。

缝合完了还会再清点，手术完了交器械时还会清点，交到供应室还要清点，而且这都是双人查对清点，这么多次的清点都没有发现少了一把弯钳吗。

有位护士跟我们投稿说过要是术中崩出去一个缝针，或者结束之前核对发现少了一块纱布或缝针，这下器械护士和巡回护士要疯了，会台上台下，甚至包括垃圾桶都要仔细的地毯式搜索！这时候麻醉医生，台下其他手术医生也都会加入寻找，直到找到为止！

很明显，把止血钳落在腹部就是没有严格执行核查制度。这是典型的医疗事故！

术中遗留时常发生，

更要敲响警钟！

在翻阅相关新闻时，发现类似的事件发生过不少。

2013年12月，任女士在西昌平安医院做了剖腹产后，腹部起了一个包块，并伴有疼痛。医院认为是术后正常反应，但出院之后，任女士就起了低烧。期间2015年因腹痛看过医生，直到2018年7月，因再次腹痛入院，在手中发现了一块左下腹一不规则囊性肿块，内含大约300ml黄白色脓性物质及纱布一块。

2018年6月，42岁的袁平秀在攀枝花西区宏实医院做完引产手术，回家后一直腹痛，直到四个月后因不堪病痛折磨同年10月离开人世，最终尸检时发现体内小肠肠腔内遗留有三块纱布。

据收集到的有关事例中，发现有些因产品质量问题导致器械在使用过程中断裂遗留在体内，其中遗留物有手术刀片、止血钳、手术剪、外科手套等，而这些异物有50.5%最后都会通过后期手术取出。

如何避免手术中遗留问题？

正常情况下，做手术前后都有严格的清点、核查。医护清点相关器械必须非常谨慎。一共需要清点3次相关医疗器械，分别是在术前、切口关闭前和切口关闭后，而清点范围是手术中所有使用过的医疗器械和相关用品。医务人员严格执行规定的话，基本上很少会发生像医疗器械遗留在患者腹中这样的错误，这次的医疗事故也反映出一些医务人员的责任心不够强、医院规章管理存在一定漏洞等问题。

医生的工作就是救死扶伤，出现一点点疏忽都会给患者带来不堪设想的后果，所以，作为医生，一定要有严谨认真的工作态度，自身的所作所为要对得起医生这个职业。

人总会犯错，不过有的错大，有的错小；不管干啥工作，都离不开责任感，尤其是医生，背负着更重的责任。但是，信心不能丢，事故已发生，同行们要吸取教训！希望广大医护敲响警钟，引以为戒，别再重蹈覆辙。

来源：医学之声综合整理（本文内容及图片来源网络，版权或知识产权归原创者所有。除非无法确认，“医务之声”都会标明作者及出处。本平台选用仅用于科普，不作任何商业用途。如有侵权烦请告知，我们会立即删除并表示歉意。感谢！)

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